In der privaten Krankenversicherung werden Tarife als Paralleltarife bezeichnet, wenn mindestens zwei Tarife einen grundsätzlich vergleichbaren Versicherungsschutz anbieten, auch wenn sie im Detail unterschiedliche Ausrichtungen aufweisen.
Häufig werden Paralleltarife mit dem Hintergrund eingeführt, Risiken der dahinterstehenden Personenkollektive zu separieren und somit Neukunden mit günstigeren Beiträgen zu locken. Paralleltarife führen aber in der Regel zu instabileren Beiträgen für die alten Tarife. Kunden in den alten Tarifen haben das Recht in einen leistungsgleichen Tarif zu wechseln und werden dies im oben beschriebenen Fall auch häufig tun, da der neue Tarif günstiger ist. Dies ist aber häufig nur für gesunde Kunden möglich, da die neuen Tarife geringfügig mehr leisten. Somit bleibt ein „krankes Kollektiv“ im alten Tarif zurück und die Beiträge schnellen in die Höhe.
Die SDK ist einer der wenigen Versicherer, die solche billigen Lockvogelangebote ablehnt. Bei uns gibt es nur ein generationenübergreifendes Tarifwerk für Jung und Alt und gesund und krank.
Zum 1.1. 2017 wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit einhergehend eine Einteilung der Pflegebedürftigen in fünf Pflegegrade eingeführt, die an die Stelle der bisherigen Pflegestufen treten. Damit erhalten nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums alle Pflegebedürftigen – unabhängig davon, ob sie von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen betroffen sind – gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.
Wegen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs gibt es ist auch ein neues Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Im Rahmen der sogenannten Pflegebegutachtung geht es nicht mehr um den Hilfebedarf in Minuten, sondern um den Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.
Im Rahmen einer mehrstufigen Pflegereform wurde zum 1.1.2017 ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit in der Pflegeversicherung eingeführt. Mit diesem werden nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz und Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen ebenso berücksichtigt wie die Bedürfnisse von Menschen mit körperlichen Einschränkungen.
In der Folge ändert sich auch das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Im Rahmen der sogenannten Pflegebegutachtung geht es nicht mehr um den Hilfebedarf in Minuten, sondern um den Grad der Selbstständigkeit eines Menschen, wobei dessen Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt gestellt werden. Dabei geht es um die Fragen, wie die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen erhalten und gestärkt werden kann und wobei dieser Hilfe und Unterstützung benötigt.
Im Rahmen der Pflegebegutachtung wird also der Pflegebedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, bei der Tagesgestaltung und Haushaltsführung sowie bei sozialen Kontakten und außerhäuslichen Aktivitäten festgestellt. Anhand des Grads der Pflegebedürftigkeit erfolgt die Einteilung in einen der fünf Pflegegrade, die Anfang 2017 die früheren Pflegestufen abgelöst haben.
Verantwortlich für die Durchführung der Pflegebegutachtung bei der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Medizinische Dienst, die Medicproof GmbH.
Pflegebedürftige, Ratsuchende im Vorfeld von Pflegebedürftigkeit und pflegende Angehörige und ihre Familien haben Anspruch auf kostenfreie Pflegeberatung. Im Rahmen der Pflegeberatung soll der Hilfebedarf systematisch erfasst und analysiert werden. Weitere Aufgaben sind die Erstellung eines individuellen Versorgungsplans inklusive Hilfen zu dessen Genehmigung durch den Leistungsträger sowie die Überwachung der Durchführung des Versorgungsplans und – falls erforderlich – die Anpassung an eine veränderte Bedarfslage.
In der privaten Pflegepflichtversicherung wird die Pflegeberatung zentral und Versichererunabhängig durch die COMPASS Private Pflegeberatung GmbH (www.compass-pflegeberatung.de) durchgeführt. Dabei bieten die COMPASS-Pflegeberater telefonisch und bei Bedarf auch bei Hausbesuchen Unterstützung und Beratung zur häuslichen Pflegesituation und zu Angeboten der ambulanten Versorgung sowie zur teilstationären und stationären Versorgung. Weiterhin gibt es Beratung zur Beantragung eines Pflegegrads, zu finanziellen Aspekten der Pflegesituation sowie zu Hilfsmitteln oder der Anpassung des Wohnumfelds.
Als Pflegedienste bezeichnet man privatwirtschaftliche oder karitative Unternehmen, die ambulante Pflegeleistungen in den Wohnungen von Pflegebedürftigen erbringen und Pflegebedürftige hauswirtschaftlich versorgen.
Die erbrachten Pflegeleistungen werden von der Pflegepflichtversicherung in Form von Sachleistungen vergütet. Alternativ dazu kann auch ein Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld vereinbart werden.
Anstelle der häuslichen Pflegehilfe durch Pflegedienste können Pflegebedürftige ein Pflegegeld beantragen. Der Pflegebedürftige muss mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise und im Umfang des ihm gewährten Pflegegeldes selbst sicherstellen (§ 37 SGB XI, Sozialgesetzbuch XI).
Anstelle der häuslichen Pflegehilfe durch Pflegedienste können Pflegebedürftige ein Pflegegeld beantragen. Der Pflegebedürftige muss mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise und im Umfang des ihm gewährten Pflegegeldes selbst sicherstellen (§ 37 SGB XI, Sozialgesetzbuch XI).
Bei Beanspruchung von Pflegegeld ist darüber hinaus halbjährlich (bei Pflegestufe III vierteljährlich) eine Vor-Ort-Beratung durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung wahrzunehmen.
Die SDK leistet mir ihrer Pflegezusatzversicherung PFLEGEprivat immer den vollen Betrag, unabhängig davon, ob eine häusliche Pflege durchgeführt oder auf Fachpersonal zurückgegriffen wird.
Im Rahmen einer mehrstufigen Pflegereform wurde zum 1.1.2017 in der Pflegeversicherung ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit und damit einhergehend eine Einteilung der Pflegebedürftigen in fünf Pflegegrade eingeführt, die an die Stelle der bisherigen Pflegestufen treten.
Die Pflegegrade bilden die Bandbreite von Pflegebedürftigkeit ab: Von geringer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).
Die Überleitung von den früheren Pflegestufen in die neuen Pflegegrade wird automatisch durchgeführt und folgt dabei folgendem Schema: Bei Menschen mit ausschließlich körperlichen Einschränkungen gilt die Regel „+1“ – Pflegestufe I entspricht also Pflegegrad 2, Pflegestufe III entspricht Pflegegrad 4 und ein Härtefall der Pflegestufe III entspricht Pflegegrad 5. Bei Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz greift die Regel „+2“ – Pflegestufe 0 entspricht dann Pflegegrad 2, Pflegestufe III entspricht Pflegegrad 5.
Wie das Gesundheitsministerium weiter mitteilt, wächst durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff die Zahl der Versicherten mit Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, da in Pflegegrad 1 solche Personen eingestuft werden, die noch keine erheblichen Beeinträchtigungen haben, aber schon in gewissem Maß – zumeist körperlich – eingeschränkt sind.
Pflegegrade statt Pflegestufen
Menschen mit ausschließlich körperlichen Einschränkungen (Regel „+1“
Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (Regel „+2“)
Als Pflegeheim bezeichnet man eine Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige durch professionelle Pflegekräfte versorgt werden, bei denen keine häusliche Pflege möglich ist. Die Versorgung kann vollstationär (rund um die Uhr) oder teilstationär (Tages- oder Nachtpflege) erfolgen.
Die Pflegeversicherung übernimmt bei vollstationärer Pflege die Kosten je nach Pflegegrad bis zu bestimmten Höchstgrenzen:
in Pflegegrad 3 werden bis zu 1.262 Euro geleistet,
in Pflegegrad 4 werden bis zu 1.775 Euro geleistet,
in Pflegegrad 5 werden bis zu 2.005 Euro geleistet.
In der Regel genügen diese Beträge jedoch bei weitem nicht, der Versicherte muss deshalb aus seinem eigenen Einkommen und Vermögen wesentliche Anteile der Pflegeheimkosten selbst tragen oder eine ergänzende Pflegezusatzversicherung abschließen.
Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung und erbringen für Pflegebedürftige Pflegeleistungen in Form von Sach- oder Geldleistungen in der gesetzlich vorgeschriebenen Höhe. Die Pflegekassen schließen mit den Erbringern von Pflegesachleistungen wie etwa Pflegediensten und Pflegeheimen Verträge hinsichtlich der Versorgung und der Vergütung ab.
Die Pflegekassen sowie die privaten Pflegeversicherer erbringen für Pflegebedürftige nach dem Pflegeversicherungsgesetz Pflegeleistungen für die Kurzzeitpflege sowie die voll- und teilstationäre Unterbringung in Pflegeheimen, für ambulante Pflege durch Pflegedienste sowie für häusliche Pflege.
Pflegeleistungen werden entweder als Sach- oder als Geldleistung gewährt. Je nach Pflegegrad gibt es unterschiedliche Höchstgrenzen.
Unter einer Pflegeperson versteht das Sozialgesetzbuch XI solche Personen, die Pflegebedürftige nicht als Erwerbstätige, sondern unentgeltlich pflegen. Meist sind es Familienangehörige, die die Pflege übernehmen.
Wenn Pflegepersonen beispielsweise mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, die Pflege wahrnehmen und der gepflegte Leistungsempfänger aus der Pflegeversicherung ist, wird die Pflegeperson rentenversicherungspflichtig. Die Beiträge übernimmt die Pflegeversicherung, sodass die Pflegeperson dadurch eine Versorgung erhält. Außerdem sind Pflegepersonen gesetzlich unfallversichert.
Mit einer mehrstufigen Pflegereform (Erstes bis Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG I bis III) hat die Regierung die Pflegeversicherung modernisiert. Zu den Änderungen, die spätestens zum 1.1.2017 in Kraft getreten sind, gehören unter anderem Leistungsverbesserungen bei gleichzeitiger Beitragserhöhung, ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit mit fünf Pflegegraden anstelle der früheren Pflegestufen sowie eine Stärkung der Pflegeberatung.
In der Pflegeversicherung gab es bis Ende 2016 die Pflegestufen 0, I, II und III, in die Pflegebedürftige je nach Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit eingeteilt wurden. Zum 1.1. 2017 wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit einhergehend eine Einteilung der Pflegebedürftigen in fünf Pflegegrade eingeführt, die an die Stelle der bisherigen Pflegestufen treten.
Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, die Kosten für ambulante und stationäre Pflegeleistungen – je nach Pflegestufe in unterschiedlicher Höhe – für Pflegebedürftige übernimmt. Finanziert wird die Pflegeversicherung nach dem Umlageverfahren, wobei die Beiträge in Relation zum Einkommen des Versicherten bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben werden.
Alle Pflicht-, freiwillig Versicherten und Familienversicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert.
Anfang 2017 wurde der Beitragssatz um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 Prozent (Kinderlose: 2,8 Prozent) erhöht. Damit sollen die durch die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs erweiterten Leistungen finanziert werden.
Versicherte in der substitutiven Krankenversicherung müssen sich in der privaten Pflegepflichtversicherung versichern, die den gleichen Leistungsumfang wie die soziale Pflegeversicherung bietet. Die Beiträge werden allerdings nach versicherungsmathematischen Kriterien ermittelt.
Da die Leistungen der Pflegepflichtversicherung (PFLEGEprivat) häufig nicht ausreichen, um alle Kosten im Pflegefall zu decken, bietet die SDK eine Pflegezusatzversicherung, mit der Sie die monatliche Leistung für die verschiedenen Pflegegrade individuell aufstocken können.
Die soziale Pflegeversicherung als Pflichtversicherung stellt nur eine Teilabsicherung der Kosten dar, die durch eine professionelle Pflege zuhause oder im Pflegeheim entstehen. Pflegebedürftige müssen deshalb eigene Einkommen und Vermögen aufbrauchen. Reicht auch dies nicht, kann auf Kinder mit eigenem Einkommen zurückgegriffen werden.
Private Pflegezusatzversicherungen können verhindern, dass das Vermögen der Pflegebedürftigen aufgebraucht wird oder gar Eheleute oder Kinder mit in die Haftung gehen müssen.
Die private Krankenversicherung bietet zum einen mit der Pflegekostenversicherung eine Zusatzversicherung, die verbleibende Kosten der ambulanten Pflege, teilstationären oder vollstationären Pflege sowie Hilfsmittel übernimmt.
In der Regel leistet die Pflegezusatzversicherung einen festen Prozentsatz der Leistung, je nach Pflegegrad. Inzwischen etablieren sich auch mehr und mehr Produkte am Markt, in denen der Versicherte sich ein individuelles Pflegetagegeld je nach Pflegegrad zusammenstellen kann. Bei der SDK kann sogar ein unterschiedliches Pflegegeld für den stationären und ambulanten Bereich vereinbart werden.
Ein weiterer Unterschied zur gesetzlichen Pflegeversicherung besteht meistens auch darin, dass die Leistungshöhe unabhängig davon erbracht wird, ob häuslich durch Angehörige oder durch einen professionellen Pflegedienst oder ähnliches die Pflegeleistung erbracht wird.
Weitere Informationen zur Pflegezusatzversicherung der SDK (PFLEGEprivat) finden Sie hier.
Eine Pflichtversicherung ist eine gesetzlich vorgeschriebene Versicherung. 2007 hat die damalige rot-grüne Bundesregierung auch eine allgemeine Krankenversicherungspflicht eingeführt, die seit dem 1. April 2007 für alle Personen gilt, die der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzurechnen sind sowie seit dem 1. Januar 2009 für alle übrigen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die der privaten Krankenversicherung (PKV) zugeordnet werden. Damit sind auch diejenigen versicherungspflichtig geworden und müssen vom jeweiligen Krankenversicherungssystem aufgenommen werden, die bisher unversichert waren oder ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse oder ihren privaten Versicherungsvertrag zum Beispiel wegen Nichtzahlung der Beiträge verloren hatten.
Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) ist Dachverband und Interessenvertretung der privaten Krankenversicherer mit derzeit 41 ordentlichen und sieben außerordentlichen Mitgliedern sowie zwei verbundenen Einrichtungen (Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und Postbeamtenkrankenkasse).
Neben der allgemeinen Interessenvertretung nimmt der Verband Stellung zu sozial- und ordnungspolitischen Fragen und berät die Mitgliedsunternehmen in grundsätzlichen Fragen der Tarifgestaltung.
Die private Unfallversicherung (PUV) dient verschiedenen Zwecken. Sie kann einen finanziellen Ausgleich schaffen, wenn die versicherte Person durch einen Unfall arbeitsunfähig wird. Sind aufgrund einer unfallbedingten Behinderung Umbauten in der Wohnung, behindertengerechte Umrüstungen des Fahrzeugs und andere Maßnahmen notwendig, können entsprechende Mittel zur Verfügung gestellt werden. Bei unfallbedingtem Tod können ihre Leistungen für die Bestattungskosten eingesetzt werden. Erweiterungen der Unfallversicherung machen es möglich, Kindern auch einen weitergehenden Schutz vor Erwerbsunfähigkeit wegen einer unfallbedingten Behinderung zu verschaffen.
Die Unfallversicherung sieht sehr unterschiedliche Leistungen vor, die individuell nach Bedarf zusammengestellt oder auch in bestimmten Paketen erworben werden können. Wichtige Leistungen sind beispielhaft:
Unfall-Invaliditätsleistung: Wird innerhalb eines Jahres nach einem Unfall festgestellt, dass eine dauerhafte Beeinträchtigung verbleibt, leistet sie einen vereinbarten Geldbetrag. Dieser ist abhängig vom Invaliditätsgrad, der entweder ärztlich festgestellt wird oder bei bestimmten, eindeutigen Behinderungen wie z.B. einem Gliederverlust auch unmittelbar der so genannten Gliedertaxe entnommen werden kann.
Unfall-Todesfallleistung: Verstirbt das Unfallopfer, wird ein vereinbarter Geldbetrag fällig. Zudem garantieren Unfallversicherer in Höhe der Unfall-Todesfallsumme Vorschüsse auf die Unfall-Invaliditätsleistung zu erbringen, wenn eine dauerhafte Behinderung nicht unmittelbar, sondern erst innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall festgestellt werden kann.
Es gibt vielfältige weitere Leistungen, die unterschiedliche Bedürfnisse decken, wie unter anderem Unfall-Tagegeld, Unfall-Krankenhaustagegeld, Genesungsgeld, Bergungskosten, kosmetische Operationen, Kinder-Unfall-Zusatzversicherung.
Als Privatpatienten bezeichnet man Personen, die im Krankheitsfall mit dem Leistungserbringer – zum Beispiel dem Arzt oder Krankenhaus – eine privatärztliche Liquidation (Abrechnung) vereinbaren. Damit wird der Patient unmittelbar zum Schuldner, muss also die Rechnung des Leistungserbringers selbst zahlen. Der Leistungserbringer kann in der Regel höhere Honorare verlangen als er für die Behandlung eines Kassenpatienten erhält.
Automatisch Privatpatienten sind diejenigen Versicherten, die eine private Krankheitskostenvollversicherung (substitutive Versicherung) abgeschlossen haben. Daneben können auch Kassenpatienten als Privatpatienten auftreten. Dies ist mit der letzten Gesundheitsreform erleichtert worden. Seither können Krankenkassen allen Versicherten und nicht nur den freiwillig Versicherten (Angestellte mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze) einen Wahltarif Kostenerstattung anbieten. Dadurch kann der Versicherte beim Leistungserbringer als Privatpatient auftreten und die privatärztliche Liquidation dann zur teilweisen Kostenerstattung an die Krankenkasse einreichen. Die verbleibenden Rechnungsanteile können über private Ergänzungsversicherungen aufgefangen werden.
Unter Psychotherapie versteht man alle Formen psychologischer Verfahren, mit denen psychische und psychosomatische Krankheiten, Leidenszustände oder Verhaltensstörungen behandelt werden. Dazu gehören beispielsweise die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder die analytische Psychotherapie.
Psychotherapie gehört zu den ambulanten Heilbehandlungen, deren Kosten in der privaten Krankenversicherung (PKV) und gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der Regel erstattet werden. Voraussetzung ist häufig, dass die Therapie vor Behandlungsbeginn genehmigt wird. Eine weitere Voraussetzung in der GKV ist, dass die Psychotherapie durch einen Therapeuten mit Kassenzulassung durchgeführt wird. Zudem gibt es Einschränkungen bei der Anzahl der Therapiestunden sowie bei der Übernahme von eventuellen Folgetherapien.
