In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt in der Regel das Sachleistungsprinzip, wobei jeder Versicherte Anspruch hat, die erforderlichen, im GKV-Leistungskatalog vorgesehenen medizinischen Leistungen bei den Leistungserbringern zu erhalten, ohne selbst einen Vertrag über die Kostenübernahme eingehen zu müssen.
Stattdessen rechnen die von den Krankenkassen zugelassenen Ärzte und sonstigen Leistungserbringer direkt mit den Kassen oder den zwischengeschalteten Verrechnungsstellen wie der Kassenärztliche Vereinigung ab. Die Leistung erfolgt damit als Naturalleistung, ohne dass der GKV-Versicherte eine Rechnung erhält oder in Vorleistung treten muss. Der Versicherte muss sich lediglich dem Arzt oder sonstigen Leistungserbringer gegenüber durch eine Versichertenkarte legitimieren.
Eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip gibt es in der GKV beim Krankengeld, das die Kassen dem Versicherten als Geldleistung erstatten.
Zudem haben GKV-Versicherte die Möglichkeit, statt der Sachleistung die Kostenerstattung zu wählen. Dann treten sie beim Arzt wie ein Privatpatient auf und bezahlen die Rechnung zunächst aus eigener Tasche. Allerdings werden nur die Kassensätze für die Behandlung erstattet, auch wenn der Arzt mehr als die für Kassenärzte zulässigen Gebührensätze abrechnet.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) gibt es das Sachleistungsprinzip nur in Ausnahmefällen. So ist bei Krankenhausbehandlungen die Sachleistung üblich, weil es den Versicherten meist nichts zuzumuten wäre, mit den entsprechenden Rechnungen in Vorleistung zu treten. Beim Basistarif hat der Gesetzgeber den Krankenversicherern das Sachleistungsprinzip ermöglicht, damit die Leistungserbringer nicht riskieren müssen, dass die meist bedürftigen Basisversicherten die vom Versicherer erstatteten Rechnungen nicht weiterleiten bzw. weiterleiten können.
Bei einem Sanatorium handelt es sich um eine Heilanstalt, meist in Form von Kurbädern oder Kurkliniken. Im Vordergrund der Behandlung steht die allgemeine Verbesserung der Gesundheit bzw. Stabilisierung. Ähnlich verhält es sich bei Rehabilitationsmaßnahmen. Auch hier ist die Behandlung vorwiegend ganzheitlich ausgerichtet, jedoch mit dem Schwerpunkt, die Berufs- und Erwerbsfähigkeit zu erhalten bzw. wieder herzustellen.
Nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger keine Leistungspflicht, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht.
Eine Ausnahme bilden Kliniken, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen, als auch Kuren beziehungsweise Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Bei diesen Häusern handelt es sich um sogenannte gemischte Krankenanstalten. Leistungen werden dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Die Zusage wird erteilt, wenn es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung handelt. Privatpatienten sollten sich deshalb zunächst mit ihrem Versicherer in Verbindung setzen und die Erstattungsfähigkeit prüfen lassen.
Die Schadenquote ist eine betriebswirtschaftliche Kennzahl, die angibt, in welchem Umfang die Beitragseinnahmen eines privaten Krankenversicherers unmittelbar in laufende und künftige Versicherungsleistungen fließen. Neben den gegenwärtigen Erstattungsleistungen werden auch die Zuführungen zur Alterungsrückstellung berücksichtigt. Zur Ermittlung der Schadenquote wird der Schadenaufwand in Relation zu den verdienten Bruttobeiträgen gesetzt.
Ärzte unterliegen einer Schweigepflicht zu den Informationen, die ihnen zu ihren Patienten bekannt werden, insbesondere zum Gesundheitszustand. Für Kranken- oder Lebensversicherungen spielen diese Informationen aber eine wichtige Rolle, um die Versicherbarkeit einschätzen zu können. Dazu stellen sie entsprechende Fragen im Antrag und fordern den Antragsteller auf, die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden, damit der Versicherer im Bedarfsfall nähere Erkundigungen einziehen kann. Für manche Krankheitsbilder ist es notwendig, ergänzende Auskünfte der behandelnden Ärzte zu erhalten, um diese bewerten zu können.
Auch Versicherer, ihre Mitarbeiter und Vermittler sind schweigepflichtig und dürfen personengebundene Informationen wie beispielsweise Gesundheitsinformationen nicht ohne Zustimmung des Betroffenen an Dritte weitergeben.
Diese Karte dient zur Abrechnung von Krankenhausleistungen und bei der Erfassung der Aufnahmeformalitäten für Privatversicherte im Krankenhaus. Auch kann die Karte bei einer ambulanten- und zahnärztlichen Behandlung verwendet werden, wobei hier keine Kostenübernahmegarantien abgegeben werden. Sie soll dem Arzt lediglich anzeigen, dass es sich bei dem Versicherten um einen Privatpatienten handelt. Die SDK-Card enthält einen Mikrochip, auf dem folgende Daten gespeichert sind:
Name und Nummer der SDK
Name und Anschrift des Versicherten
Geburtsdatum des Versicherten
Versicherungsnummer
Personennummer
Kartengültigkeit
Mit Hilfe spezieller Lesegeräte können die auf dem Mikrochip gespeicherten Daten gelesen und zur Erstellung von Rezepten und Rechnungen genutzt werden. Die Erfassung persönlicher und versicherungstechnischer Daten entfällt somit. Da die so erstellten Rechnungen und Rezepte neben dem Namen auch die Mitgliedsnummer und Personennummer enthalten, erleichtert uns dies die Zuordnung der Leistungsansprüche.
Im Gegensatz zur Versichertenkarte der GKV ist der Einsatz der SDK-Card freiwillig. Sie entscheiden selbst, ob Sie die Karte verwenden wollen oder nicht. Die SDK-Card ist vor allem ein Serviceangebot, mit dem sich Verwaltungsabläufe bei Krankenhäusern, Ärzten und Versicherungsunternehmen vereinfachen lassen.
Die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung führt zu einer Absenkung der Beitragshöhe. In der Krankheitskostenvollversicherung erhalten Versicherte damit einen Anreiz, die Gesundheitsausgaben sowie die Verwaltungskosten niedrig zu halten, indem kleinere Rechnungen nicht eingereicht werden.
Selbstbeteiligungen werden meist als fester Betrag (beispielsweise 400 Euro pro Versicherungsjahr) vereinbart. Auch prozentuale Beteiligungen, meist in Kombination mit einem festen Betrag als Obergrenze, oder betragsmäßige Selbstbeteiligungen pro Behandlung sind möglich. Die Tarife unterscheiden sich diesbezüglich sehr stark voneinander.
Die Selbstbeteiligungen gelten nicht immer für alle Leistungen, sondern sind beispielsweise beschränkt auf ambulante ärztliche Leistungen oder gelten nicht für Vorsorgeuntersuchungen.
Marktüblich ist, dass sich der Versicherte am Zahnersatz mit beispielsweise 20 Prozent beteiligt. Für zahnärztliche Behandlungen gelten oft in den ersten Versicherungsjahren Staffelregelungen (sog. „Zahnstaffel“), die auch als Selbstbeteiligung wirken können. Dabei wird die Erstattung auf bestimmte Beträge für jedes einzelne Versicherungsjahr und/oder für alle Versicherungsjahre zusammen begrenzt (beispielsweise 1000 Euro im ersten Jahr, 2000 Euro im zweiten Jahr, 3000 Euro im dritten Jahr etc.).
Single Euro Payments Area (SEPA) steht für eine einheitliche Regelung von Überweisungen und Lastschriften in Europa. Ab 1. Februar 2014 ersetzt die IBAN (International Bank Account Number) die bisherige Kontokennung (Konto-Nummer und Bankleitzahl). In einer Übergangsphase von 1. Februar 2014 bis 1. Februar 2016 wird ebenso der BIC Bank-Code (Business Identifier Code) v.a. bei grenzüberschreitenden Zahlungen verwendet.
Daher kann es sein, dass Sie zukünftig bei Überweisungen und insbesondere bei Lastschriften dazu aufgefordert werden die IBAN und ggf. den BIC anzugeben.
IBAN:
Die IBAN setzt sich zusammen aus dem Länderkennzeichen (z.B. "DE" für Deutschland), der Prüfziffer (z.B. "51"), der Bankleitzahl (z.B. "100 100 50") und der Kontonummer (z.B. 1234567). Die Kontonummer wird auf zehn Stellen von vorn mit Nullen aufgefüllt.
BIC:
Die BIC setzt sich zusammen aus einem Bankkürzel (z.B. "GENO"), einem Ländercode (z.B. "DE" für Deutschland), einem Orts-Code (z.B. FF für "Frankfurt") und einem Filial-/Abteilungskürzel (dreistellig, wird ggf. mit "XXX" aufgefüllt, sodass die BIC eine Gesamtlänge von elf Stellen erhält).
Zusammengesetztes Beispiel: GENODEFFXXX
Sie finden Ihre IBAN und Ihren BIC auf Ihrer Bank-Karte, den Kontoauszügen und der Homepage Ihrer Bank (z.B. Online-Banking).
Vorteile:
Ist die Umstellung einmal erfolgt, bieten die neuen SEPA-Verfahren zahlreiche Vorteile: Insbesondere die Laufzeiten bei Überweisungen in andere europäische Länder werden sich verringern. Darüber hinaus werden künftig geringere Bankgebühren im Zahlungsverkehr mit dem Ausland fällig.
Die neuen einheitlichen Verfahren sind für Euro-Zahlungen in den 28 EU-Staaten, Island, Liechtenstein, Norwegen sowie Monaco und der Schweiz nutzbar.
Für unsere Mitglieder gilt:
Unsere SDK stellt das Lastschriftverfahren für Beiträge bis 1. Februar 2014 auf SEPA-Lastschriftmandate um. Bestehende Einzugsermächtigungen behalten allerdings ihre Gültigkeit und werden von uns umgewandelt. Sie werden zudem erweitert um eine Mandatsreferenznummer, um jederzeit eine eindeutige Zuordnung sicherzustellen. Gleichzeitig wird darauf die Gläubiger-Identifikationsnummer vermerkt, die uns als Lastschrifteinreicher eindeutig identifiziert. Diese Angaben werden zukünftig im Verwendungszweck unserer Abbuchung auftauchen.
Solidaritätsprinzip
Die Sozialversicherung in Deutschland und damit auch die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) beruhen überwiegend auf dem sogenannten Solidaritätsprinzip. Dabei richtet sich der Leistungsanspruch nicht nach dem individuellen Risiko des einzelnen Versicherten (Äquivalenzprinzip), sondern nach der individuellen Bedürftigkeit.
Die Beiträge werden beim Solidaritätsprinzip nach der Leistungsfähigkeit und damit in Relation zum Einkommen festgesetzt (wer mehr verdient, muss auch höhere Beiträge bezahlen), während beim Äquivalenzprinzip das individuelle Risiko des Versicherten zu Vertragsbeginn ausschlaggebend ist.
Das Solidaritätsprinzip ist in verschiedenen Bereichen eingeschränkt worden. Insbesondere die Wahltarife ermöglichen es, individuell abweichende Leistungen zu vereinbaren.
Umgekehrt ist das Solidaritätsprinzip in der privaten Krankenversicherung (PKV) ebenfalls zunehmend verbreitet. Die PKV kalkuliert seit jeher so, dass innerhalb des Versichertenkollektivs die Gesunden solidarisch für die Kosten der Kranken aufkommen. Nur der Zugang zum Versichertenkollektiv unterliegt dem Äquivalenzprinzip. Zusätzlich kennt die PKV solidarische Umlagen aller Vollversicherten für die Versicherten im Standardtarif. Hinzugekommen ist 2009 der Basistarif. Dessen Beitrag ist auf ein relativ zum Risiko nicht ausreichendes Beitragsniveau (Höchstbeitrag zur GKV) begrenzt. Zusätzlich müssen die Beiträge bei Bedürftigkeit halbiert werden. Besteht immer noch Bedürftigkeit, hat der Krankenversicherer Anspruch nur auf einen Zuschuss vom Sozialhilfeträger, der geringer ist als der halbe Beitrag zum Basistarif. Alle entstehenden Lücken werden von den Vollversicherten solidarisch über Umlagen getragen.
Charakteristisch für die Sozialversicherung ist, dass das Versicherungsverhältnis in der Regel kraft Gesetzes und nicht kraft Vertrags zustande kommt.
Die Sozialversicherung unterliegt überwiegend dem Solidaritätsprinzip bezüglich Leistungen und Finanzierung und übernimmt auch sozialstaatliche Aufgaben. Die grundsätzlichen Leistungen werden im Sozialgesetzbuch geregelt.
Bei der Finanzierung wendet sie das Umlageverfahren an, die wichtigsten Beitragszahler sind Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Die Versicherungsträger sind typischerweise Körperschaften des öffentlichen Rechts und unterliegen der Selbstverwaltung.
Als Sozialversicherungsabkommen bezeichnet man einen Vertrag zwischen den Sozialversicherungsträgern verschiedener Staaten oder Nationen. Es dient dazu, dass Sozialversicherte auch auf dem Hoheitsgebiet anderer Staaten die gleiche oder zumindest eine ähnliche Leistung wie in der Sozialversicherung des eigenen Landes beanspruchen können.
Für Versicherte in der gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bedeutet dies, dass Krankheitskosten von den gesetzlichen Krankenkassen beispielsweise im Auslandsurlaub nur in EU-Ländern oder solchen Staaten übernommen wenn, mit denen Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen vereinbart hat.
Auch in Ländern mit Sozialversicherungsabkommen müssen GKV-Versicherte damit rechnen, dass nicht alle im Ausland berechneten Leistungen erstattungsfähig sind. Leistungen wie ein medizinisch notwendiger Krankenrücktransport werden überhaupt nicht von der GKV übernommen. Deshalb ist bei Reisen ins Ausland eine Auslandsreisekrankenversicherung empfehlenswert.
Die SDK bietet hierzu ihre Auslandsreisekrankenversicherung unter dem Produktnahmen REISEplus an.
Der Standardtarif (ST) ist eine Tarifart in der privaten Krankenversicherung für ältere Versicherte, die ihre bisherigen Vollversicherungsbeiträge nicht mehr tragen können. Voraussetzung ist, dass der Versicherte mindestens 10 Jahre privat vollversichert ist. Zudem muss er mindestens 65 Jahre alt sein. Hat er ein Gesamteinkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder bezieht eine Rente oder Pension, kann er auch schon ab 55 Jahre in den ST wechseln.
Der ST sieht Leistungen auf einem Niveau unterhalb der Vollversicherung, aber oberhalb des Basistarifs vor. Der Beitrag ist gegenüber einer Vollversicherung deutlich reduziert. Zur Finanzierung wird eine solidarische Umlage von allen Vollversicherten erhoben.
Bei der SDK liegt der Anteil der ST-Versicherte unter 0,2 Prozent. Dies spricht für besonders tragbare und attraktive Tarife auch im hohen Alter.
Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben bei stationären Krankenhausbehandlungen nur Anspruch auf die sogenannten Regelleistungen im Krankenhaus beziehungsweise auf die Allgemeinen Krankenhausleistungen. Dies bedeutet im Rahmen der medizinisch notwendigen und ausreichenden Versorgung die Unterbringung im Mehrbettzimmer und ärztliche Behandlung durch den diensthabenden Arzt.
Über eine stationäre Zusatzversicherung können GKV-Versicherte auch Wahlleistungen im Krankenhaus wie die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und die Chefarzt-Behandlung beanspruchen.
Die SDK bietet mit Ihren Krankenhauszusatzversicherungstarifen KLINIKprivat sinnvolle Ergänzungen, wie z. B. Einbettzimmer oder Chefarztbehandlung an.
Darunter wird verstanden, dass der Staat nur dann tätig wird, wenn sich der einzelne Bürger nicht selbst versorgen kann. Das Menschenbild ist geprägt von Eigenverantwortung, die der Einzelne übernimmt. Demgegenüber steht das Versorgungs- oder Alimentationsprinzip, wonach der Staat stets und umfassend Fürsorge für seine Bürger zu betreiben hat, diese damit aber auch keine Entscheidungsfreiheiten besitzen.
Auch die Sozialversicherung ist im Ursprung durch das Subsidiaritätsprinzip geprägt. Die Sozialversicherungsträger werden in der Regel in Selbstverwaltung geführt. Die Arbeitgeber und Arbeitnehmer als Finanziers haben Mitspracherechte.
Allerdings wird das Subsidiaritätsprinzip immer weiter zurückgedrängt, vor allem in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Hier mischt sich der Staat immer stärker in die Rechte der Selbstverwaltung ein. Krankenkassen dürfen zum Beispiel seit 2007 ihre Beitragssätze nicht mehr selbst festsetzen. Auch die private Krankenversicherung wurde zuletzt immer stärker in ihren Rechten beschnitten, wie beispielsweise die zeitweise Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze und somit der Wechselgrenze aus der gesetzlichen in die private Krankenversicherung für höherverdienende und damit weniger schutzbedürftige Arbeitnehmer oder aber die Einführung des Basistarifs belegen, bei dem zentrale Elemente der versicherungsmathematischen Vertragskalkulation gesetzlich ausgeschaltet wurden.
Es besteht eine gesetzliche Pflicht zum Abschluss und zur Aufrechterhaltung einer substitutiven Krankenversicherung für jede Person mit Wohnsitz im Inland, soweit sie nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtig oder durch ein anderes Versicherungssystem ganz oder teilweise (Beihilfe, Freie Heilfürsorge) erfasst ist.
Substitutive Krankenversicherungen sind nach Art der Lebensversicherung zu kalkulieren (sog. Kapitaldeckungsverfahren). Das heißt, dass sie Alterungsrückstellungen bilden und damit einen Ausgleich der Gesundheitskosten in der Zeit erreichen. Sie müssen grundsätzlich unbefristet abgeschlossen werden. Der Versicherer hat bei der substitutiven Krankheitskosten-, Krankentagegeld- oder Pflegekrankenversicherung kein ordentliches Kündigungsrecht.
