Die Behandlung durch einen Zahnarzt in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst Maßnahmen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind. Auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden, gehören zum GKV-Leistungsumfang. Eventuelle Mehrkosten für eine bei Zahnfüllungen darüber hinausgehende Versorgung sind vom GKV-Versicherten selbst zu tragen. Die Krankenkasse rechnet in solchen Fällen als Sachleistung lediglich die vergleichbare, preisgünstigste plastische Füllung ab.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten getroffen wird.
Kieferorthopädische Behandlungen gehören bei volljährigen GKV-Versicherten grundsätzlich nicht zum Leistungsumfang. Eine Sonderregelung gibt es nur in schweren Ausnahmefällen.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) ergibt sich der Leistungsumfang bei Zahnbehandlungen aus dem jeweiligen Tarif. Vollversicherungen übernehmen üblicherweise 100 Prozent der Kosten bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ). Manche Tarife erstatten geringere Leistungen als die Höchstsätze, andere wiederum sehen keine Begrenzung auf die Höchstsätze vor.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erstattet seit Anfang 2005 für Zahnersatz nur noch einen Festzuschuss. Dieser liegt bei 50 Prozent der sogenannten „Regelversorgung“, worunter ein medizinisch ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlich vertretbarer Zahnersatz verstanden wird. Die Erstattungsleistung wird bei regelmäßiger Vorsorge auf bis zu 65 Prozent gesamt erhöht. Wer die letzten fünf Jahre regelmäßig Vorsorge betrieben hat, erhält 20 Prozent Zuschlag auf die 50 Prozent Erstattungssatz. Wer zehn Jahre über sein Bonusheft nachweist, erhält 30 Prozent Zuschlag.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden Zahnersatzmaßnahmen - je nach Tarif - voll oder teilweise erstattet. Privatpatienten haben in der Regel Wahlfreiheit bezüglich der gewünschten Ausführung.
Kassenpatienten können Zahnzusatzversicherungen abschließen, um die Leistungslücken der GKV auszugleichen. Dabei sind zwei grundlegende Arten von Zahnzusatzversicherungen am Markt vertreten: Bei der einen wird der Festzuschuss der GKV so aufgestockt, dass keine oder nur sehr geringe Restkosten bei einem einfachen Zahnersatz verbleiben. Möchte man aber beispielsweise eine hochwertige Keramik- oder Goldkrone, ist der Großteil der Kosten in der Regel nicht abgedeckt. Bei der anderen Art der Zahnzusatzversicherung, die auch die SDK im Angebot hat (ZAHNprivat), wird ein bestimmter Prozentsatz einer privatärztlichen Abrechnung eines vom Versicherten frei gewählten Zahnersatzes übernommen, sodass mit dem Festzuschuss gemeinsam nur für den Kunden tragbare Restkosten verbleiben.
Unter Zahnprophylaxe versteht man vorbeugende zahnärztliche Maßnahmen, mit denen Erkrankungen der Zähne vermieden werden sollen (vor allem die professionelle Zahnreinigung). In welchem Umfang und in welcher Anzahl zahnprophylaktische Maßnahmen in der privaten Krankenversicherung (PKV) übernommen werden, hängt von den jeweiligen Tarifbedingungen (TB) ab.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehört die Zahnprophylaxe in der Regel nicht zum Leistungsumfang. Durch Ergänzungs- oder Zusatzversicherungen können je nach Tarif auch die Kosten für Zahnprophylaxe abgesichert werden.
Deshalb haben der PKV-Verband und die Beihilfeträger das Gemeinschaftsunternehmen „Zesar“ (Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten GmbH) gegründet, das von den Pharmaherstellern den Arzneimittelrabatt einfordert und die erzielten Rabatte anschließend an die Versicherer und Beihilfestellen abführt. Die Rabatte stehen nicht dem einzelnen Versicherten zu, sondern kommen insgesamt der Versichertengemeinschaft zugute.
Im Rahmen des GKV-Finanzstruktur Qualitäts-Weiterentwicklungs-Gesetz (GKV-FQWG) hat die Bundesregierung den bisher einheitlich vorgeschriebenen und allein vom Arbeitnehmer zu zahlenden Sonderbeitrag von 0,9 Prozentpunkten abgeschafft und den allgemeinen Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf 14,6 festgelegt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen davon jeweils die Hälfte, also 7,3 Prozent.
Je nach Finanzlage können die Krankenkassen einen individuellen, einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag erheben, der wiederum allein vom Arbeitnehmer zu tragen ist. Nach Berechnungen des Schätzerkreises zur finanziellen Entwicklung in der GKV liegt der durchschnittliche Zusatzbeitrag für 2018 bei 1,0 Prozent.
Die Zusatzversicherung, auch Ergänzungsversicherung genannt, ist eine Tarifart der Privaten Krankenversicherung (PKV), mit der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) den GKV-Grundschutz mit zusätzlichen Leistungen aufstocken und für die Verbesserung der Versorgung im Krankheitsfall sorgen können.
Im Bereich Zahnersatz, in dem die GKV nur einen Festzuschuss zwischen 50 und 65 Prozent zur sogenannten „Regelversorgung“ (medizinisch ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlich vertretbarer Zahnersatz) leistet, kann beispielsweise der verbleibende Eigenanteil je nach Zusatz-Tarif ganz oder teilweise abgesichert werden. Das gilt auch für die Kosten eines höherwertigen Zahnersatzes. Weitere Erweiterungs-Möglichkeiten sind im ambulanten Bereich unter anderem die Heilpraktikerbehandlung und/oder Naturheilverfahren sowie im stationären Bereich die Chefarztbehandlung oder die Unterbringung im Ein- beziehungsweise Zweibettzimmer.
Weiter Zusatzversicherungen gibt es im Bereich der Unfall-, Berufsunfähigkeits- und Pflegeversicherung.
Dabei müssen volljährige GKV-Versicherte einen Teil der Kosten selber tragen. Bei Arzneimitteln beispielsweise beläuft sich die Zuzahlung auf 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Bei Medikamentenpreisen unter 5 Euro muss also der volle Preis entrichtet werden.
