Die „Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung“ ergänzt das Versicherungsaufsichtsgesetz und enthält Vorgaben zu der nach Art der Lebensversicherung kalkulierten privaten Krankenversicherung. Substitutive Krankenversicherungen müssen, andere Tarife können nach dieser Art und damit mit Alterungsrückstellungen kalkuliert werden.
In der PKV haben Versicherer eine sehr enge Vorgabe durch den Gesetzgeber, welche Rechnungsgrundlagen zu verwenden sind. Auch die Anpassung von Beiträgen, die Berechnung von Alterungsrückstellungen sowie von Übertragungswerten bei einem Versichererwechsel werden über die Verordnung vorgegeben.
Das Kapitaldeckungsverfahren stellt die Kalkulations- und Finanzierungsmethode von privaten Individualversicherungen wie der Privaten Krankenversicherung (PKV) dar. Bei diesem Verfahren wird für jeden einzelnen Versicherer ein individuelles Deckungskapital gebildet, in dem die Beitragszahlungen der Versicherten nach Kosten am Kapitalmarkt angelegt werden. Daraus werden alle laufenden wie auch künftigen Leistungen bedient.
Im Gegensatz dazu wird die Sozialversicherung, wozu unter anderem die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) gehören, nach dem Umlageverfahren finanziert. Dabei tragen die Beitragspflichtigen die aktuellen Kosten aller Versicherten. Die zunehmend alternde Gesellschaft sorgt mehr und mehr zu Finanzierungsproblemen in diesen Systemen (sog. Generationenkonflikt), da nicht jeder Beitragszahler für seine eigenen Leistungen im Alter aufkommt, sondern für eine immer größer werdende Gruppe älterer Menschen.
Zeitraum, in dem der Versicherer nach Eintritt eines Leistungsfalls noch nicht zur Leistung verpflichtet ist. Im Gegensatz zur Wartezeit wird eine Karenzzeit üblicher Weise im gegenseitigen Einvernehmen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer vereinbart. Hintergrund ist entweder, dass in der Karenzzeit ein anderer „Versorger“ zur Leistung verpflichtet ist (z. B. der Arbeitgeber) oder der Versicherungsnehmer die Beitragshöhe reduzieren möchte, indem er die Karenzzeit verlängert.
Beispielsweise wird in Krankentagegeldversicherung eine Karenzzeit für Arbeitnehmer vereinbart, durch die erst nach Ablauf des Zeitraums, in der der Arbeitgeber den Lohn in voller Höhe fortzahlt (i.d.R. sechs Wochen), die Versicherung die finanziellen Einbußen ausgleicht.
Ein Kassenarzt, auch Vertragsarzt genannt, ist ein niedergelassener Mediziner, der zur Behandlung von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Er rechnet die Behandlungskosten für GKV-Versicherte über eine Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen ab. Ärzte ohne Kassenzulassung können ihre Leistungen nur auf privatrechtlicher Grundlage abrechnen.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung in der Regel übernommen, und zwar im Rahmen der für Zahnbehandlung vereinbarten Erstattungssätze, die von Tarif zu Tarif variieren können.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören kieferorthopädische Behandlungen nur in schweren Ausnahmefällen zum Leistungsumfang. Erstattet werden dann nach Vorlage eines Behandlungsplans Kosten für die Behandlung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen bei Kindern, wenn diese das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen beeinträchtigen. Jedoch müssen 20 Prozent der Kosten als Vorleistung beim Kieferorthopäden gezahlt werden, die nach Abschluss der Behandlung von der Krankenkasse zurückerstattet werden.
Über eine private Ergänzungs- oder Zusatzversicherung können kieferorthopädische Leistungen mitversichert werden.
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Neugeborene können innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt rückwirkend ab Geburt in einen bestehenden Krankenversicherungsvertrag aufgenommen werden. In diesem Fall entfällt die allgemeine Wartezeit. Es darf zwar eine Risikoprüfung vorgenommen, aber kein Risikozuschlag erhoben werden. Dies gilt allerdings nur insoweit der Versicherungsschutz für das neugeborene Kind nicht höher oder umfassender als derjenige des Elternteils ist, über den das Kind in die private Krankenversicherung aufgenommen wird. Der Versicherer kann verlangen, dass der Krankenversicherungsvertrag bereits mindestens drei Monate bestanden hat.
Auch im Fall einer Adoption eines minderjährigen Kindes kann von der Kindernachversicherung Gebrauch gemacht werden. Hier kann allerdings ein Risikozuschlag höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe erhoben werden (vgl. § 198 VVG).
Unter Kombinationsleistung versteht man nach dem Sozialgesetzbuch die gemeinsame Inanspruchnahme von Sach- und Geldleistungen in der Pflegeversicherung. Nimmt ein Pflegebedürftiger die ihm zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld. Die Höhe des Pflegegeldbetrags wird dabei abhängig vom Prozentsatz der verbrauchten Pflegesachleistung berechnet. In der Regel ist der Pflegebedürftige für sechs Monate an die Kombinationsleistung gebunden.
In der privaten Krankenversicherung gilt das Kostenerstattungsprinzip. Dabei ist der Privatpatient Vertragspartner des (Zahn-)Arztes oder Krankenhauses und bezahlt die dort erbrachte Leistung. Der private Krankenversicherer erstattet dem Versicherten im Anschluss die Kosten.
Im Gegensatz dazu verfährt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich nach dem Sachleistungsprinzip. Krankenkassen können jedoch einen Wahltarif Kostenerstattung anbieten, seit der letzten Gesundheitsreform auch allen Versicherten und nicht nur den freiwillig Versicherten. Dadurch kann der Kassenpatient wie ein Privatpatient eine privatärztliche Liquidation vereinbaren und eine Kostenerstattung beanspruchen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird als Einkommensersatz während einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankengeld bezahlt. Dieses beträgt maximal 70 Prozent des Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2018: monatlich 4.425 Euro) beziehungsweise maximal 90 Prozent des Nettoeinkommens abzüglich der Arbeitnehmeranteile zur Arbeitslosen-, Renten- und Pflegeversicherung.
Das Krankengeld wird nach der sechswöchigen Lohnfortzahlung längstens für 78 Wochen gezahlt.
Bei einem monatlichen Nettoeinkommen von 2.500 Euro beträgt das Brutto-Krankengeld 2.250 Euro. Abzüglich der Arbeitnehmeranteile (je nach kassenindividuellem Zusatzbeitrag unterschiedlich) würde ein Krankengeld von knapp 2.000 Euro ausgezahlt. Der Einkommensausfall liegt in diesem Beispiel bei über 500 Euro. Diese Lücke kann über eine private Ergänzungs- oder Zusatzversicherung, dem sogenannten Krankentagegeld, geschlossen werden.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) kann für stationäre Krankenhausaufenthalte pro Tag ein der Höhe und Summe nach begrenztes Krankenhaustagegeld vereinbart werden. Dies gilt unabhängig von den tatsächlichen Kosten. Aufnahme- und Entlassungstage werden in der Regel wie ganze Tage mitberücksichtigt. Mit dem vereinbarten Tagessatz kann der Versicherte die zusätzlichen Kosten wie etwa für Kinderbetreuung, Telefon oder Verpflegung abdecken, die ihm durch den stationären Krankenhausaufenthalt entstehen. Bei gesetzlich Versicherten kann damit beispielsweise die Zuzahlung, die pro Tag eines Krankenhausaufenthaltes anfällt, gedeckt werden.
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In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird bei ärztlich bescheinigter Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall als Einkommensersatz ein Krankentagegeld gezahlt. Es darf das nachweisbare Nettoeinkommen beziehungsweise den nachweisbaren Gewinn eines Selbstständigen nicht überschreiten. Basis sind die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT). Je nach Tarif können Höhe und Beginnzeitpunkt unterschiedlich sein.
Wer eine Alters-, Hinterbliebenen- oder Erwerbsminderungsrente der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) bezieht und die Vorversicherungszeit erfüllt hat (also mindestens 90 Prozent der zweiten Hälfte der Erwerbstätigkeit Pflicht- oder freiwilliges Mitglied in der GRV war), wird in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) pflichtversichert.
Der Beitrag in Höhe des allgemeinen Beitragssatzes zur GKV wird wie bei Angestellten aufgeteilt. Der Rentner trägt den kassenindividuellen Zusatzbeitrag allein, den Rest zur Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Rentenversicherungsträger, der den Anteil des Rentners einbehält und diesen zusammen mit dem Beitragsteil der KVdR an den Gesundheitsfonds weiterleitet.
Wer mehrere Renten aus der GRV bezieht, zum Beispiel eine Witwen- und eine Altersrente, muss aus jeder Rente Beiträge zur Krankenversicherung zahlen. Beitragspflichtig sind darüber hinaus bis zur aktuellen Beitragsbemessungsgrenze (2018: 4.425 Euro pro Monat) auch Versorgungsbezüge oder Einkommen aus einer selbstständigen Tätigkeit.
Sind Rentenbezieher kein Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, besteht die Möglichkeit, dass aus der Rentenversicherung ein Beitragszuschuss zur privaten oder freiwilligen Krankenversicherung gezahlt wird.
Eine Krankheitskostenteilversicherung ist eine Tarifart der privaten Krankenversicherung (PKV), die im Gegensatz zur Krankheitskostenvollversicherung nur einen Teilbereich abdeckt. Man nennt diese Versicherungen daher Zusatzversicherungen oder Ergänzungsversicherungen. So gilt der Versicherungsschutz beispielsweise nur im ambulanten, nur im stationären oder nur im Bereich Zahnersatz.
Ein Großteil der Krankheitskostenteilversicherungen wird von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Ergänzungsversicherung oder Zusatzversicherung abgeschlossen, die damit den GKV-Leistungsumfang aufstocken oder erweitern.
Eine Krankheitskostenvollversicherung ist eine Tarifart der privaten Krankenversicherung (PKV), die im Gegensatz zur Krankheitskostenteilversicherung nicht nur einen Teilbereich abdeckt, sondern im Krankheitsfall eine Vollversorgung bietet. Dabei kann der Leistungsumfang über die Absicherung der ambulanten und stationären Krankheitskosten (substitutive Krankenversicherung) hinaus individuell nach dem persönlichen Bedarf erweitert werden.
Im Gegensatz zur GKV ist die Krankheitskostenvollversicherung nach dem Kapitaldeckungsverfahren finanziert. Zudem erfolgt die Beitragskalkulation nicht nach dem Einkommen des Versicherten. Vielmehr ist der Beitrag abhängig von Eintrittsalter und der Gesundheitssituation des Versicherten.
Um eine Krankheitskostenvollversicherung abschließen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. So darf keine Versicherungspflicht in der GKV bestehen, oder der Versicherte muss sich aus ihr befreien können. Dies können beispielsweise Angestellte, deren Arbeitseinkommen mindestens ein Jahr über der Jahresarbeitsentgeltgrenze gelegen hat.
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Willenserklärung einer Vertragspartei, den geschlossenen Versicherungsvertrag zu beenden. Die Willenserklärung ist empfangsbedürftig, muss also in den Einflussbereich der anderen Vertragspartei gelangen, um wirksam zu werden.
Kündigungen können fristgemäß zum Ablauf eines Vertrags ausgesprochen werden, wobei eine Kündigungsfrist einzuhalten ist. Diese muss für beide Vertragsparteien gleich lang sein und muss mindestens einen Monat, maximal aber drei Monate betragen (§ 11 Abs. 3 VVG). Dieses Kündigungsrecht darf in bestimmten Fällen eingeschränkt werden, beispielsweise bei Mehrjahresverträgen. In anderen Fällen kann es sogar für den Versicherer ausgeschlossen werden wie im Fall der substitutiven Krankenversicherung.
In bestimmten Fällen gibt es auch außerordentliche Kündigungsrechte, unter anderem bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, bei Gefahrerhöhung, bei Nichtzahlung der Versicherungsprämie oder nach einem Schadenfall. Näheres regelt dazu das Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
In der Regel haben Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Wahl, in welcher Krankenkasse sie versichert sind. Ein Wechsel der Krankenkasse ist nach Ablauf der 18-monatigen Bindefrist möglich. Dabei beträgt die Kündigungsfrist zwei volle Kalendermonate und beginnt zum Ende des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist.
Ein Kunde kann eine ausgesprochene Kündigung zurücknehmen, indem er eine Kündigungsrücknahme beantragt. Diese muss vor Wirksamkeit der Kündigung mit Ablauf der Kündigungsfrist beim Versicherer eingehen. Der Versicherer ist grundsätzlich frei in seiner Entscheidung, die Kündigungsrücknahme anzunehmen, insofern ist sie wie ein neuer Antrag zu behandeln.
Unter Kurzzeitpflege versteht man die vollstationäre Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung für bis zu insgesamt acht Wochen im Kalenderjahr. Die Kurzzeitpflege ist eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege und wird von der Pflegeversicherung unter anderem bei einer kurzfristig erhöhten Pflegebedürftigkeit oder bei Urlaub der Pflegeperson gewährt.
Die Pflegeversicherung übernimmt dabei die pflegebedingten Kosten, während die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung vom Pflegebedürftigen selbst aufgebracht werden müssen. Die Kostenübernahme ist auf 1.612 Euro pro Jahr (für eine notwendige Ersatzpflege bis zu acht Wochen) begrenzt.
Die gilt allerdings nur für die Pflegegrade 2 bis 5. Pflegebedürftige Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat einsetzen, um Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen.
